脑病患者信息调查表

姓名

年龄

性别

男、女

电话

地址

邮编

患者症状及程度（根据患者实际情况，在相应的表格中打“√”）

症状

程度

症状

程度

症状

程度

轻

中

重

轻

中

重

轻

中

重

记忆力下降

四肢麻木

个性改变

智力减退

乏    力

对人淡漠

反应迟钝

思维紊乱

不理智

动作迟缓

语音不清

烦燥易怒

步态不稳

语无论次

多    疑

头    晕

寡言少动

焦    虑

眼    花

精神不振

失    眠

耳    鸣

流    涎

嗜    睡

听力下降

呛    咳

多    梦

定向失调

颤    抖

大小便失禁

消    瘦

抽    搐

偏    瘫

其他症状

CT或MR

(核磁共振)

检查诊断

曾诊断为

曾用药

用药

情况

服药后症状改善程度

产品满

意程度

补充说明

患者评估