脑病患者信息调查表
发布时间：2011-05-27浏览次数：
脑病患者调查表
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姓名 |
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年龄 |
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性别 |
男、女 |
电话 |
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地址 |
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邮编 |
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患者症状及程度（根据患者实际情况，在相应的表格中打“√”） |
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症状 |
程度 |
症状 |
程度 |
症状 |
程度 |
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轻 |
中 |
重 |
轻 |
中 |
重 |
轻 |
中 |
重 |
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记忆力下降 |
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四肢麻木 |
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个性改变 |
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智力减退 |
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乏 力 |
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对人淡漠 |
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反应迟钝 |
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思维紊乱 |
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不理智 |
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动作迟缓 |
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语音不清 |
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烦燥易怒 |
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步态不稳 |
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语无论次 |
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多 疑 |
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头 晕 |
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寡言少动 |
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焦 虑 |
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眼 花 |
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精神不振 |
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失 眠 |
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耳 鸣 |
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流 涎 |
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嗜 睡 |
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听力下降 |
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呛 咳 |
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多 梦 |
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定向失调 |
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颤 抖 |
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大小便失禁 |
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消 瘦 |
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抽 搐 |
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偏 瘫 |
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其他症状 |
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CT或MR (核磁共振) 检查诊断 |
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曾诊断为 |
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曾用药 |
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用药 情况 |
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服药后症状改善程度 |
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产品满 意程度 |
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补充说明 |
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患者评估 |
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